Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et dolore magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet.

Duis autem vel eum iriure dolor in hendrerit in vulputate velit esse molestie consequat, vel illum dolore eu feugiat nulla facilisis at vero eros et accumsan et iusto odio dignissim qui blandit praesent luptatum zzril delenit augue duis dolore te feugait nulla facilisi. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer

Online-Termin für Ihre Praxis

Musterformular

1

Termin & Anliegen
2

Datum & Uhrzeit
3

Daten & Verifizierung

Terminart & Anliegen

Wählen Sie den Standort, die Terminart und optional einen organisatorischen Hinweis aus.

Standort / Praxis

Bitte wählen Sie einen Standort.

Terminart

Bitte wählen Sie eine Terminart.

Behandelnde Person (mit Fachrichtung)

Nach Auswahl werden Bild und Fachrichtung angezeigt.

Bitte wählen Sie eine behandelnde Person aus.

Organisatorischer Hinweis (optional – keine Gesundheitsdaten)

Bitte geben Sie keine Diagnosen, Beschwerden, Befunde, Symptome oder sonstigen sensiblen Gesundheitsdaten ein.

Art des Termins

Bitte wählen Sie zuerst eine Terminart.

Datum & Uhrzeit wählen

Wählen Sie ein Datum und einen freien Zeitslot.

Gewünschtes Datum

Bitte wählen Sie ein Datum.

Zeitfenster

Vormittag Nachmittag

Uhrzeit (freie Zeiten)

Bitte wählen Sie eine Uhrzeit.

Ich möchte eine Terminerinnerung per E-Mail erhalten.

Kontaktdaten & E-Mail-Verifizierung

Diese Angaben werden für die Terminbuchung benötigt. Der Termin kann erst nach erfolgreicher E-Mail-Verifizierung verbindlich gebucht werden.

Vorname

Bitte geben Sie Ihren Vornamen an.

Nachname

Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an.

Geburtsdatum

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum an.

Das Geburtsdatum dient der eindeutigen Zuordnung Ihrer Terminbuchung in der Praxis.

E-Mail-Adresse

Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse ein.

Telefonnummer (für Rückfragen)

Optional, aber hilfreich für kurzfristige Rückfragen der Praxis.

Patientenstatus

Neupatient/in Bereits Patient/in

Bitte wählen Sie aus, ob Sie bereits Patient/in dieser Praxis sind.

Versicherungsart

Gesetzlich Privat

Bitte wählen Sie aus, ob Sie gesetzlich oder privat versichert sind.

Diese Angabe hilft der Praxis bei der Terminplanung. Bitte geben Sie hier keine medizinischen Details an.

Ich habe die Datenschutzhinweise zur Online-Terminbuchung zur Kenntnis genommen.

Bitte bestätigen Sie die Datenschutzhinweise.

Ihre Angaben werden SSL-/TLS-geschützt übertragen. Die finale Terminbuchung ist erst nach erfolgreicher E-Mail-Verifizierung möglich.

Terminübersicht

Live-Update während der Eingabe.

Patient: Noch nicht ausgefüllt

Termin

Standort –

Terminart –

Arzt/Ärztin Noch nicht gewählt

Fachrichtung –

Art Noch nicht gewählt

Hinweis –

Zeit

Datum –

Uhrzeit –

Erinnerung E-Mail-Erinnerung aktiv

Kontakt

E-Mail –

Telefon –

Geburtsdatum –

Status Noch nicht gewählt

Versicherung Noch nicht gewählt

Verifizierung Nicht verifiziert

Hinweis: Der Termin kann erst nach erfolgreicher E-Mail-Verifizierung verbindlich gebucht werden.

Sprechzeiten

Sprechzeiten

Sprechzeiten

CORONA

Dermatologie

Wartenummer

Online-Termin für Ihre Praxis

Ihr Termin wurde verbindlich gebucht